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【热点案例讨论】1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理

2018-11-13 03:04| 发布者: zhouhaifa| 查看: 713| 评论: 39

摘要: 【病例资料】 患者,男,54岁,因外伤致头部疼痛,烦躁不安约5小时于2018-07-05 19:10:00由急诊科护士用平车 ...
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理

【原创】中国护理之声网站编辑部

(图为李冰老师在四川)



    【病例资料】   患者,男,54岁,因外伤致头部疼痛,烦躁不安约5小时于2018-07-05 19:10:00由急诊科护士用平车送入院。  
        1、一般情况:
入院情况:T:37.0℃,P:90次/分,R:25 次/分,BP:188 /90 mmHg,神志模糊,GCS评分2-3-5分,双侧瞳孔不等大,右侧直径约5mm,对光反射灵敏;左侧瞳孔直径约6mm,对光反射消失;左侧眉弓软组织挫裂伤,伤口长约0.5cm,渗血,局部肿胀;未见耳鼻漏征,口唇未见紫绀。颈软,无抵抗。胸廓无畸形,听诊两肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音,心前区无隆起,心界正常,心率90次/分,心律齐,各瓣膜区听诊区未闻及杂音。腹部平软,全腹无压痛无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。腰背部皮肤挫擦伤,右膝部软组织挫裂伤,伤口已缝合,包扎;脊柱及四肢关节未见畸形,四肢肌力检查不配合,痛刺激下躁动有力,肌张力不高。生理反射存在,病理反射未引出。

   
       2、辅助检查:
颅脑、心肺、腹部CT:
1、左颧弓骨折,左额部、左眶周软组织肿胀,左额叶脑挫裂伤,左额颞顶部、大脑镰颅骨硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,考虑脑疝形成,建议复查;
2、双侧筛窦、蝶窦炎症;
3、心脏增大;
4、腹主动脉硬化,部分胸腰椎骨质增生。  
           
        3、初步诊断:
1.急性重型颅脑损伤-左额颞顶部硬膜下血肿  大脑镰颅骨硬膜下血肿  蛛网膜下腔出血  左额叶脑挫裂伤  左颧弓骨折  脑疝形成   
2.左额部、左眶周软组织挫裂伤  
3.全身多处软组织挫伤  4.双侧筛窦、蝶窦炎症  5.胸腰椎骨质增生

        4、治疗经过
      入院后急诊行开颅血肿清除术+颅骨瓣修补术,术后给予呼吸机辅助呼吸,抗感染、消肿、营养脑细胞、脱水、补液等对症治疗,术后第一天出现体温高,最高达41℃,予亚低温治疗仪治疗,药物降温等处理后,体温持续维持在37.8—38.3℃之间。
        

      7月10日(术后第5天),检查患者处于镇静状态, T:38.2℃,P:102次/分,R:25 次/分,BP:142 /90 mmHg GCS评分1-T-5分,双侧瞳孔直径3.0mm,对光反射迟钝,气管切开,自主呼吸急促,痰多,为白色粘痰,复查CT示肺部感染。经ICU科医师会诊,建议行俯卧位通气,促进痰液排出,防止误吸及肺部感染进一步加重。因本科室人员未进行有关操作,故请ICU护士长指导进行俯卧位通气操作。

   
    【需要解决的问题】
    1、正侧卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
    2、正侧卧位通气后如何进行吸痰操作。

   3、本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?



    【诚挚邀请】
    敬请全国的各位护理老师跟帖,提出你们的宝贵会诊意见,解决护理问题,提高该病人的护理质量,谢谢!!



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     中国护理之声网站编辑部征稿编辑     
2018年11月04日





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引用 hgsb008 2018-11-5 13:33
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb008    林家巧    宁波老年康复医院    完成时间:11月5日

      一、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
      俯卧位通气患者应重点观察以下指标:患者的HR、RR、BR、SPO2,定期检测动脉血气分析,密切观察患者的意识及瞳孔变化,患者的呼吸管道情况。
常见并发症及预防如下:
     1.血压下降:密切观察,如数分钟恢复,则不需要转回仰卧位; 如时间较长,经积极处理无改善则恢复到仰卧位。
    2.潮气量降低:把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气,并注意重新设置气道压力报警上限。
    3.呼吸道不畅:操作前加强气道湿化,充分气道内吸痰,吸净口鼻腔分泌物,翻身前给予100%纯氧;患者头偏向一侧;俯卧位时给予充分拍背,促使气体分布均匀,加强气体交换。
    5.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出:加强管道管理,注意有效固定导管,观察体位改变时是否引起牵拉,设专人保护管道,防止扭曲、过度牵拉而脱出。俯卧位时,观察导管是否受压,保持通常。
    6.逆行感染:翻身前注意各引流管,防止返流,并注意固定,翻身后立即放开,检查连接是否完好。
   7.颜面部水肿、失明:俯卧位时,颜面部处于低垂部位,容易水肿,严重时引起双眼失明。头部垫高 15 ~ 30°,可减轻水肿发生;如有轻度水肿, 转至仰卧位几天后便可消退。
   8.头颈过度牵拉,手臂位置不正确导致神经麻痹;避免长期压迫眶上神经,病人双手放置舒适位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、腕关节, 防止肌肉萎缩,并予穿弹力袜,防止深静脉栓塞的发生。
    9.压疮:俯卧位时患者面部、眼部、乳部、髋部、会阴部、膝部及足趾部等易受压,严重时会出现着力点压迫坏死。应定时变换受压位置、适当调节各支撑物以缓解受压,并注意观察受压部位皮肤情况。如受压皮肤发红,改为仰卧位后给予局部按摩、理疗使之恢复。
俯卧位病人通气持续时间取决于患者的耐受力和生命体征及血氧饱和度指标,最短0.5H,最长3H,平均4.5H ,每天2-3次,同期过程中应守护在患者床边,以便发生病情变化及时处理。
      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作。
    吸痰的指针:患者频繁咳嗽、肺部听诊有痰鸣音、呼吸机报警等。
    吸痰前给予100%纯氧吸入2-5rain,吸痰时由深向外扭转提出,动作轻柔,每次吸痰时间不超过15S,严格无菌操作。
引用 hgsb010 2018-11-5 15:19
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班学员hgsb010    苏诗        

一、俯卧位通气后观察指标有哪些?1、有效指标
Pa02或Sp02改善

2、无法耐受俯卧位
Spo2下降、HR上升、心率失常

二、如何及早发现并发症?
1、血流动力学紊乱
重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱,且俯卧位是一种特殊的体位,必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等
血流动力学紊乱的预防方法:在俯卧位通气治疗时,应持续进行动脉血压监测、心电监 护、氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量,部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测,缩短俯卧位通气治疗的时间,发现异常应立即终止俯卧位通气;若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定,应避免进行俯卧位通气。同时应注意支撑物放置不当致静脉受压而引起血流动力学紊乱。

2、导管移位/脱出
重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍,需要多种脏器支持方式,留置的管道繁多。由于俯卧位的特殊体位,这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线,若出现管道的移位或脱落而又没被发现,所带来的后果是难以预料的。
导管移位/脱出的预防方法:首先在置管时就确保导管固定牢靠,其次每日检查导管是否牢固,对躁动患者予以适当的约束和镇静,镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出,应紧急将导管回位或重新置管。

3、压疮
俯卧位通气会增加压疮的发生率,较容易发生在前额、下颌、膝部、肩部,还有一些其他部位,如乳房、耳及髂嵴等,甚至嘴唇也会发生压疮
压疮的预防方法:俯卧位通气治疗时要积极预防压疮,制订翻身计划,帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区,可以选择合适的压力缓冲器具,使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开,尽量加大支撑面,减少对身体局部的压强。注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题:如保持床单整洁、干燥,减少对局部的摩擦。加强对皮肤的护理,密切监测皮肤的变化,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥。增加营养,积极纠正低蛋白水肿,给予高蛋白、高维生素、高热量饮食,保证正氮平衡,促进创面愈合。意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养,注意补充维生素和锌。

4、其它并非症
俯卧位通气治疗还可能会带来其他一些不容忽视的问题或并发症,如视神经/周围神经损伤、面部水肿、管饲风险、患者耐受性等。俯卧位通气时应该注意患者体位的摆放,避免直接压到眼球及易损伤的周围神经。俯卧位通气增加了管饲不耐受的危险性,俯卧位通气时肠内营养的安全性曾受到质疑,但最新的研究证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的。长时间俯卧位患者难以耐受,需要增强镇静作用,但强镇静的同时也会带来相关的并发症。有一点需要注意的是,肥胖患者虽然对俯卧位通气有更好的治疗反应,但其发生面部压疮、水肿及血流动力学不稳定的并发症几率也更大。

参考文献

[1] 红波,周爱萍.ARDS患者俯卧位通气的护理[J].国际护理学杂志,2013,32(9):1979- 1980.

三、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
1、每次吸痰时应给与患者100%的纯氧吸入,防止吸痰过程中SPO2下降,同时观察患者气管插管情况,判断气管插管有无脱出或打折。



引用 hgsb106 2018-11-6 02:10
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
中国护理之声护管师B班学员Hgsb021 柳倩  寿宁县医院 2018.11.06
1.   俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
俯卧位通气后观察指标:密切观察病人生命体重变化,观察SPO2是否有改善、HR变化情况,如血氧下降、心率上升或心律失常都提示患者不耐受俯卧位通气。密切观察动脉血气分析结果,根据血气分析结果调节呼吸机参数。观察病人意识及瞳孔变化情况。
如何及早发现并发症:1.意外脱管 为了防止患者在俯卧位时由于脱管和堵管导致意外状况的发生,可在四肢固定留置针,经常观察鼻胃管、气管插管等管路是否在位、通畅。每次更换体位时,密切注意管道情况。2.面部水肿、着力点压迫性坏死 俯卧时可2H更换一次体位,可将头部垫高15-30度,避免面部水肿。双手向上放置在软枕上,在髋部、膝、踝关节处垫上软枕,每隔1-2小时更换次软枕位置。保持床单位清洁整齐。协助病人活动关节,保持功能位。3.逆行感染 翻身前检查患者气管插管的位置、确认深静脉固定情况、根据翻身的方向,将所有管道放置床的对侧。如有肠外营养供应,关闭胃管。体位改变后,患者会产生大量分泌物,要适当根据分泌物量调控负压吸引装置。每次翻身要夹闭胸腔引流官、腹腔引流管、导尿管等,防止感染。
2.   俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
在患者进行吸痰前,先给予百分之百纯氧吸入,维持2分钟。吸痰时,动作轻柔,每次不超过15S。吸痰时无菌操作,随时记录痰液的量、颜色、性状。

引用 hgsb005 2018-11-6 08:29
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
中国护理之声护管师B班学员hgsb005荆丽杰    完成时间:11月6
一、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
1、治疗过程中加强对患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度等的监测,目前研究显示:俯卧位通气对血流动力学无不良影响 ,关注呼吸机参数的变化定时留取血标本查血气分析;俯卧位通气期间,通常给予适当镇静,注意患者意识及瞳孔的变化,加强镇静效果的评估。
2、并发症:
(1)意外脱管或堵管:在行俯卧位通气前,除使用普通胶布固定导管外,可增加绳带固定,避免受唾液或分泌物的影响。翻转体位前首先检查确定插管固定是否有效,翻转过程中避免牵拉气管导管。翻转体位后,头部处于较低的位置,痰液及分泌物易于流出,需增加清理气道分泌物次数,避免导管堵塞;加强口鼻腔分泌物清理,保持局部清洁。
(2)预防压疮:俯卧位通气时,面部处于较低的位置,晶体液输注过多时,可导致面部水肿和气道水肿,面部容易发生压疮。俯卧位通气时压疮常见的好发部位为胸部、乳 房、生 殖 器、骨隆突处,如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等,需要格外注意,尤其是较长时间处于俯卧位的病人,更 容 易 出 现。需需 要 经 常 在 小范围内挪动病人,避免一个部位长时间持续受压。
(3)神经损伤: 俯卧位通气可能发生的神经损伤包括眶上神经、面神经、腭神 经,发 生 率非常低在进行俯卧位通气时,要注意病人手臂位置,对于俯卧位时间较长的病人,需要定时变换手臂位置,可以将手臂与身体平行放置,也可以略外展,将手臂与头部平行放置.
镇静 为缓解氧气供需矛盾及保证翻转过程中的安全,
(4)镇静剂的用量增加:翻转前镇静程 度 应 加 深,必要时可在翻转前使用肌肉松弛剂。
翻转后根据治疗需要调整镇静深度。在 体 位 翻 转 前0.5h~1.0h暂时停止使用肠内营养,翻转前需要检测胃残余量,避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。
二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作
吸痰前注意观察患者的生命体征,神志等综合情况,先给予100%纯氧吸入2分钟,吸痰时动作轻柔,每次吸痰时间不超过15S,严格无菌操作。随时观察痰液的量、颜色、性状。


引用 hgsb015 2018-11-6 14:07
             1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
                                 hgsb015 俞铭  完成时间:11月6日


        1.俯卧位通气后观察的指标,如何及时发现并发症?

       俯卧位通气治疗后,需要查看PaO2或SPO2是否上升。如果氧饱和度下降,HR上升,发生心律失常,则是患者无法耐受俯卧位。
       俯卧位通气最常见的并发症有:意外脱管,暂时缺氧,低血压,受压处压疮,面部水肿,镇静过度等。
       我们要做好密切观察病人生命体征的变化:密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况,如果有异常情况及时通知医生采取措施。转换俯卧位后头下垫凹形枕,使颜面部悬空,可避免人工气道的受压,密切观察病人呼吸管道情况。


      2.俯卧位通气后如何进行吸痰操作?


      在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物,因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方便,但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理,从而有利于痰液排出。
在患者俯卧后,将气管插管患者头偏向的一侧,气管切开患者头正中部位,手臂应该伸直放于身体或者头两侧。在此过程中如果患者气道痰量较多难以清除或者血流动力学不稳定等情况应该及时的改为仰卧位通气。





引用 hgsa108 2018-11-7 02:46
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

4组hgsa 108  巫素青 江苏省句容市人民医院  完成时间:2018.11.07

一、俯卧位通气后观察指标有哪些?
神经系统:意识及瞳孔对光反射,镇静镇痛效果,GCS评分
循环系统:HR、BP的变化,床边监护的波形变化,CVP,有创动脉血压
呼吸系统:RR、SPO2、呼吸机上监测的压力、流速等,气道分泌物的性状及有无改变,血气分析结果
消化系统:有无胃潴留,有无反流误吸
二、如何及早发现并发症?
1、颜面部水肿、压疮:制订翻身计划,每1_2H调整四肢及头颅位置,调整躯体受压点,防止压疮的发生。保护骨隆突及支撑区,选择合适的压力缓冲器具、棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开,加大支撑面,减少对身体局部的压强。保持床单整洁、干燥,减少对局部的摩擦。密切监测皮肤的变化,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥。增加营养,积极纠正低蛋白水肿,意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养 。
2、血流动力学紊乱:持续进行动脉血压监测、心电监护、氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。
3、导管移位、脱出:确保导管固定牢靠,检查导管是否牢固,对躁动患者予以适当的约束和镇静,减少意外拔管。俯卧位后再次检查导管位置,防止导管脱出。测量并记录气管插管深度,观察体位改变时是否引起牵拉,并定时测量气囊压。若不慎出现导管的移位或脱出,应紧急将导管回位或重新置管。
4、外周神经损伤:肢体摆放位置正确,经常更换位置。避免牵拉挤压,处于功能位,协助患者活动四肢,关注末梢血运情况。
5、气道阻塞:注意患者的气道引流,俯卧位后,妥善固定呼吸机管路,并防止气管插管打折受压,关注气道压力,按需吸痰,保持气道通畅。
6、角膜溃疡、视网膜损伤:避免眼部受压,预防性使用药膏,做好观察。
三、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
1、利用俯卧位给予充分叩背,促使痰液排出。每8 h实施高频振动排痰1次,每次半小时,充气口左右侧肺部交替放置。
2、按照常规4~6 h监测人工气道气囊压力1次。
3、采用密闭式吸痰管清除呼吸道分泌物,必要时遵医嘱采取体位引流。
4、吸痰前后为患者吸入100% 纯氧3 min,动作轻柔,严格执行无菌操作,观察痰液的性状、量、颜色。
5、观察气道压力、平台压、潮气量、PO2、PCO2。
引用 hgsa101 2018-11-7 12:31
本帖最后由 hgsa101 于 2018-11-9 10:50 编辑

1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
Hgsa101 刘冬梅 陵川县人民医院 完成时间:11月7日

一、俯卧位通气后观察的指标,如何及时发现并发症?
       在改变体位前先观察病人的各项生理指标,做好患者的口腔和皮肤护理, 充分吸出患者气管内的痰液或分泌物,俯卧位通气过程后, 要密切观察病人HR、BP、SPO2等,定期监测动脉血气分析,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。查看PaO2或SPO2是否改善,如果改善,则通气有效;如果SPO2下降,HR上升,发生心律失常,则是患者无法耐受俯卧位。  
俯卧位通气最常见的并发症有: 面部水肿、着力点压迫性坏死、眼失明或感染、气管插管的脱出、血管通路的阻塞等
      如何及时发现并发症?
     1. 要对患者的各项生命体征变化给予持续性的监测, 如果出现异常, 要将情况第一时间反馈给主治医师;
     2. 其次要妥善固定导管, 整个过程中要对各类导管的固定状态进行观察, 避免出现松脱、扭曲和牵拉等情况;
     3. 为保证患者在治疗期间的血流动力学稳定, 应根据患者的实际情况对其实施镇静治疗并做好镇静评分, 以保证患者安全。
     4.  还要预防院内压疮发生,在患者双侧颧骨、双侧髋部、双侧膝部均贴泡沫辅料, 中心静脉处接单项多通阀, 防止三通挤压皮肤, 导管与皮肤接触处贴泡沫敷料并妥善固定。
     5. 眼部感染 俯卧位通气时由于大量口鼻咽腔的分泌物会集聚在眼部周围而易造成眼部感染, 因此应及时清理口鼻咽腔的分泌物。
     6.  面部水肿 俯卧位通气时由于重力作用易造成面部水肿, 在保证患者安全的同时抬高床头可有效减轻水肿, 但患者停止俯卧位通气后, 水肿将逐渐好转。

  二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
       保持呼吸道通畅对于俯卧位机械通气患者是至关重要的, 使患者头偏向一侧, 床头抬高<15°, 及时吸痰,  吸痰前注意观察患者的生命体征及各项监测指标,先给予100%纯氧吸入2分钟,吸痰时动作轻柔,每次吸痰时间不超过15S,严格无菌操作。

       尽管自己在消化呼吸内科工作多年,但对于俯卧位通气,还是第一次听说,印像中有两位慢阻肺的老患者每天都习惯于俯卧或膝胸卧位,或许这就是俯卧通气带来的益处。以上内容来自论文检索,仅供参考,感谢中国护理之声,又一次让我开阔了视野,增长了见识!


引用 hgsb012 2018-11-7 13:37
本帖最后由 hgsb012 于 2018-11-7 13:42 编辑

                         1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊


                hgsb012 王雪   辽宁省灯塔市中心医院  完成时间:11月6日



一、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
1、俯卧位通气患者应该重点观察指标:患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、定期检查动脉血气分析、血流动力学,呼吸机参数的变化,患者的意识、口唇及面部颜色、瞳孔变化、颅内压监测,严密监测肌酸激酶、乳酸、电解质及血脂水平等指标。
2、如何及早发现并发症?
常见的并发症及预防:
1、颜面水肿:由于重力的作用俯卧位2小时以上易出现颜面水肿,俯卧位通气时间要遵循循序渐进的原则,可将头部垫高15-30度避免,采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。
2、球结膜水肿、失明、外周神经的损伤:在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏,闭合双睑后覆盖 3M 透明敷料,防止眼部感染及角膜受伤。俯卧位阶段头部垫好软枕,防止眼睛受挤压。一直接压在眼球易损伤周围神经
3、压疮风险:制定翻身计划选择合适的压力缓冲器具,使用棉垫等将发生压疮的部位和支撑面隔开,尽量加大支撑面,减少局部的压力,注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题,加强皮肤护理,严密观察监测皮肤变化,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥,加强营养,保持正氮平衡
4、患者不耐受:容易出现躁动,给予镇静剂但也需要注意相关并发症。
5、血流动力学紊乱:血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。预防方法:应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量,
6、导管移位、扭曲、脱出、压迫:随时查看各管路情况,是否妥善固定并且通常
7、颅内压增高再次出血: 预防颅内压增高及再出血 尽管有关研究 表明,俯卧位通气治疗对重型颅脑损伤患者的血流动力学、颅内压无明显影响,本病人诊断为SAH所以不建议在为SAH 患者实施俯卧位通气时仍需谨慎,严防颅内再出血及颅内压增高的发生。患者存在颅高压时不宜采取俯卧位治疗,以避免体位变换过程中脑疝的发生。
8、血压下降:严密观察血压变化,如果血压下降,循环不稳定应立即停止俯卧位通气
9、逆行感染:翻身时注意将各个管路关闭,翻身后及时打开,防止逆行感染。
10、呼吸道不畅: 俯卧位期间气道管理难度大,护理人员在变换体位前充分吸净患者气管及口鼻腔内的分泌物,调节气管插管气囊压力至 25~35cmH 2 O 。翻转体位后,因头部处于较低的位置,痰液及分泌物易于流出,需增加清理气道分泌物次数,避免导管堵塞。
11、患者原有伤口延期愈合及感染的可能:注意观察原有伤口情况,及时换药防感染,促进愈合。
12、饲管不耐受:但最新研究证实俯卧位通气患者肠内营养相对安全。
13、口腔黏膜损伤:及时观察,吸痰时动作轻柔。
14、手臂位置不正确导致神经麻痹。
二、俯卧位患者如何进行吸痰?
采取低负压持续吸引口腔分泌物。具体方法:将一次性吸痰管连接负压吸引装置,调节吸引负压值为80~100mmHg 。将吸痰管从患者一侧嘴角插入,深度为3~4cm ,吸痰管开口端避免紧贴口腔黏膜,以免吸引不畅。用胶布固定吸痰管,打开负压进行吸引。吸引过程中注意保持吸引通畅,观察吸出物的量和性状,根据患者的个体差异和分泌物的多少调节负压的大小。口腔持续低负压吸引,不仅减轻了护理工作量,同时避免患者面颊皮肤因分泌物浸渍出现破损,以及气管插管胶布因分泌物浸湿失去黏性后出现导管滑脱。但口腔持续低负压吸引后应及时改为按需吸引,以免造成口腔黏膜损伤。




参考文献
(1)蛛网膜下腔出血并发急性呼吸窘迫综合征患者
俯卧位通气的护理
*史广玲   吴炳华
(南京医科大学附属脑科医院重症医学科,江苏 南京 210029

(2)国际护理学杂志,2013,32(9):1979-1980
(3)红波,周爱萍.ARDS患者俯卧位通气的护理
(4)全科护理2018年8月第16卷第23期俯卧位通气用于急性呼吸窘迫综合症病人的护理余婷婷
(5)张晓春俯卧位通气病人的护理新进展(J)护理研究,2014,28(4B)
引用 hgsa102 2018-11-7 16:04
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
中国护理之声护管师A班学员Hgsa102 谢圣娟 开江县人民医院
   
       一、俯卧位通气后观察的指标有哪些?如何及时发现并发症?
      (一)观察指标:1、观察俯卧位通气前后呼吸道分泌物量、面色、spo2、意识、瞳孔、呼吸机参数的变化,听诊双肺呼吸音。监测通气后1h、24h、48h、72h的pao2、paco2、PH、氧合指数、心率、心律、血压、呼吸频率变化情况。
      2、观察气切套管或气管插管有无移位并检查与呼吸机的连接情况,观察气道压力。引流管、输液管是否通畅,避免扭曲、折叠、受压。3、观察有无俯卧位并发症发生:面部水肿,眼球、角膜损伤,压疮,胃肠营养不耐受等。


     (二)如何及早发现并发症?
      针对易发生的并发症,进行严密观察、监护与护理,并做好预防措施。
      1、翻身前观察患者面色、呼吸、各种管路情况,如有异常及时处理。测量并记录气管插管的插入深度,妥善固定深静脉导管和各引流管。
      2、翻身时注意防止与其相关的并发症发生:如呼吸机脱节,呼吸机回路内冷凝水的误吸,各种导管的非计划性拔管,采取专人看管,保证通畅。保持患者肢体功能位,避免四肢受压,严密观察病人的症状与体征。
      3、翻身后随时检查各种接头和导管,避免脱管、堵管、折管的发生。观察患者意识、面色、自主呼吸等,监测spo2、血压、血气、心电图的变化。4、并发症的观察及预防:
     (1)颜面水肿:由于重力的作用俯卧2小时以上易出现颜面水肿,可将头部垫高15-30°,采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。如有轻度水肿,转至仰卧位几天后便可消退。
      (2)球结膜水肿、失明、外周神经的损伤:在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏,闭合双睑后覆盖 3M 透明敷料,防止眼部感染及角膜受伤。
     (3)压疮风险:选择合适的压力缓冲器具,使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑面隔开,尽量加大支撑面,减少局部的压力,加强皮肤护理,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥,加强营养,保持正氮平衡。
     (4)血流动力学紊乱:血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。
     (5)导管移位:随时查看各管路情况,是否妥善固定以及引流是否通畅。翻身时将各个管路关闭,翻身后及时打开,防止逆行感染。
    (6)防止头颈过度牵拉:注意转动头部,避免长期压迫眶上神经,病人双手放置舒适位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤。帮助患者活动踝关节、腕关节,防止肌肉萎缩,并予弹力袜,防止深静脉栓塞的发生。
    (7)血压下降:部分患者支撑物放置不当可致腹内压力增加,腔静脉受压而引起低血压。密切观察,如数分钟恢复则不需要转回仰卧位;如时间较长,经积极处理无改善则恢复到仰卧位。



      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
     翻身前吸尽呼吸道分泌物,俯卧位后进行有效叩背,挤压胸壁震荡,合理湿化气道,每日1-2次,有利于排痰。吸痰前提高吸入氧浓度至100%,维持1-2分钟。吸痰时严格无菌操作,采用密闭式浅部吸痰法。选择合适型号的吸痰管,外径不超过气管内导管内径的二分之一,插入深度应刚好超过气管内导管顶端1cm,吸痰时动作轻柔,防止粘膜损伤,一边吸痰一边呈螺旋形逐渐退出吸痰管。先吸气管内分泌物,再吸口鼻腔及气囊上分泌物。注意吸痰时负压不可过大,时间小于15秒 ,同时严密观察患者有无缺氧情况。吸完痰后用听诊器听患者肺部的痰鸣音情况,如需再次吸痰,则需在上次吸痰结束后3分钟进行。



     参考文献:
    1、马兰英  马肖霞  俯卧位在儿童重症肺炎机械通气中的护理要点  1006-0979(2014)22-封三-01
    2、周彦君 李兰 俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫征不同吸痰深度的应用 1007-614X.2017.35.24


引用 hgsa104 2018-11-7 21:58
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声网站A班学员Hgsa104 叶美曲 厦门大学附属心血管病医院  完成时间11月7日

   
         一、俯卧位通气后观察的指标有哪些?如何及时发现并发症?
       (一)观察指标:1、俯卧位通气前应严格掌握俯卧位通气的适应症及禁忌症,操作应在空腹或进食后2小时进行,重症患者应请医生协助进行.操作前评估患者的x片、听呼吸音、生命体征、彻底吸痰,观察痰的性质及量、询问进食时间,评估胃残余量,并予排空、检查管道的固定情况,应预留足够长度,以免管道滑脱。操作时应做好人员的分配,其中一人固定气管插管,并与患者做好沟通后才可进行操作.
      2、俯卧位通气后面色、生命体征、spo2、意识、瞳孔、听诊双肺呼吸音、患者的耐受程度、检查管道是否通畅、观察呼吸机潮气量、呼吸频率及吸气压力的改变、监测血气分析。
     3、观察有无俯卧位并发症发生:面部水肿,眼球、角膜损伤,压疮、管道滑脱等。


     (二)如何及早发现并发症?
      针对易发生的并发症,进行严密观察、监护与护理,并做好预防措施。
     1、翻身前观察患者面色、呼吸、各种管路情况,如有异常及时处理。测量并记录气管插管的插入深度,妥善固定深静脉导管和各引流管。
     2、翻身时注意防止与其相关的并发症发生:如呼吸机脱节,呼吸机回路内冷凝水的误吸,各种导管的非计划性拔管,采取专人看管,保证通畅。保持患者肢体功能位,避免四肢受压,严密观察病人的症状与体征。
     3、翻身后随时检查各种接头和导管,避免脱管、堵管、折管的发生。观察患者意识、面色、自主呼吸等,监测spo2、血压、血气、心电图的变化。4、并发症的观察及预防:
    (1)颜面水肿:由于重力的作用俯卧2小时以上易出现颜面水肿,可将头部垫高15-30°,采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。如有轻度水肿,转至仰卧位几天后便可消退。
    (2)球结膜水肿、失明、外周神经的损伤:在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏,闭合双睑后覆盖 3M 透明敷料,防止眼部感染及角膜受伤。
    (3)压疮风险:选择合适的压力缓冲器具,使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑面隔开,尽量加大支撑面,减少局部的压力,加强皮肤护理,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥,加强营养,保持正氮平衡。
    (4)血流动力学紊乱:血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。
     (5)导管移位:随时查看各管路情况,是否妥善固定以及引流是否通畅。翻身时将各个管路关闭,翻身后及时打开,防止逆行感染。
     (6)防止头颈过度牵拉:注意转动头部,避免长期压迫眶上神经,病人双手放置舒适位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤。帮助患者活动踝关节、腕关节,防止肌肉萎缩,并予弹力袜,防止深静脉栓塞的发生。
     (7)血压下降:部分患者支撑物放置不当可致腹内压力增加,腔静脉受压而引起低血压。密切观察,如数分钟恢复则不需要转回仰卧位;如时间较长,经积极处理无改善则恢复到仰卧位。

      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
      翻身前吸尽呼吸道分泌物,俯卧位后进行有效叩背,挤压胸壁震荡,合理湿化气道,每日1-2次,有利于排痰。吸痰前提高吸入氧浓度至100%,维持1-2分钟。吸痰时严格无菌操作,采用密闭式浅部吸痰法。选择合适型号的吸痰管,外径不超过气管内导管内径的二分之一,插入深度应刚好超过气管内导管顶端1cm,吸痰时动作轻柔,防止粘膜损伤,一边吸痰一边呈螺旋形逐渐退出吸痰管。先吸气管内分泌物,再吸口鼻腔及气囊上分泌物。注意吸痰时负压不可过大,时间小于15秒 ,同时严密观察患者有无缺氧情况。吸完痰后用听诊器听患者肺部的痰鸣音情况,如需再次吸痰,则需在上次吸痰结束后3分钟进行。



      参考文献:
      1、马兰英  马肖霞  俯卧位在儿童重症肺炎机械通气中的护理要点  1006-0979(2014)22-封三-01
     2、周彦君 李兰 俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫征不同吸痰深度的应用 1007-614X.2017.35.24




引用 hgsb111 2018-11-8 01:23
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班学员hgsb111涂平平   三亚市解放军第四二五医院    完成时间:11月7日

一.俯卧位通气后的观察指标有哪些?
  1.可以改善病人的氧合状况,主要改善通气/血流比值(V/Q),肺内分流减少(QS/QT),功能残气量增加,改善膈肌运动,减轻心脏对肺的压迫。
  2.密切观察病人的生命体征变化。心率,心律,血压,呼吸,经皮血氧饱和度等,定时监测动脉血气分析,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。
  3.密切观察病人意识及瞳孔对光反射等情况,出现烦躁现象有明显的心率加快,血压升高,人机拮抗及气道压力增高的表现。及时通知医生采取相应的处理措施,遵医嘱适当加大镇静或肌松药,必要时给予约束与固定,防止管道滑脱。
  4.保持各管路通畅,因为俯卧位转换前先要夹闭所有管路,防止反流,转换后及时再打开,整个过程需要密切监测病人,防止病人躁动而拔管。
  5.翻身,支垫方法要正确。避免胸膜腹部受压,以免造成通气时呼吸阻力和气道压力增加,导致气道压力伤

二.如何及早发现并发症?
  1.压疮的风险
俯卧位能显著降低ARDS患者的死亡率,  但长时间的俯卧位通气中, 患者极易发生压疮。俯卧位时, 患者耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及脚趾容易发生压疮。
  2.意外拔管的风险
ARDS重症患者往往病情严重, 管路繁多, 护理工作烦琐。在行俯卧位通气时, 由于医务人员的搬动、管路固定不牢、重力的牵拉、患者舒适度的改变等, 增加了患者意外拔管的风险。
  3.肺部感染的风险
口咽部定植菌的误吸是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径。因此, 预防肺部感染的重点是加强口腔护理及痰液引流。
  4..其他风险
  (1) 口腔黏膜的改变。对于气管插管的患者, 由于患者气管插管固定装置的使用, 使患者的口腔黏膜极易受到损害, 固定气管插管时应动作轻柔, 尽量选用材质较软的固定装置, 定时行口腔护理
  (2) 患者受伤。在搬动患者的过程中, 因为医务人员的动作粗暴和 (或) 患者自身的原因导致患者骨折、抓伤、撞伤等
  (3) 医务人员受伤。由于用力不恰当, 导致医务人员的腰部及手腕损伤。
  (4) 抢救不及时。由于患者体位处于俯卧位, 当患者出现呼吸、心搏骤停时, 不能及时对患者进行救治。

三.俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
  1.由于体位引流作用,俯卧位可使痰液易于向大气管排出,保持呼吸道通畅尤为重要,可利用俯卧位充分拍背,促使气体分布均匀,加强气体交换,充分吸痰,吸痰前给予吸入纯氧,防止spo2下降
  2.加强气道湿化.
  3.严格无菌操作.
  4.病人头部偏向一侧,有助于观察呼吸道通畅及呼吸机管道的情况,同时观察痰液颜色,性状及量,并记录。
引用 hgsb104 2018-11-8 13:02

1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊


中国护理之声护管师B班学员hgsb104-李立娟 大理大学第一附属医院  2018.11.08
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俯卧位通气后观察指标:
观察患者生命体征、瞳孔、SpO2、PaO2、ICP 的变化;评估体位的舒适度;患者的反应;头部敷料及引流管;受压皮肤有无缺血缺氧。
如何及早发现并发症:
1.患者必须由专人看护。严密监测病情变化 俯卧位通气全程严密观察患者生命体征变化及气道通畅情况,,及时、准确记录各项生命体征变化, 及时采集各种标本作相应检查。ICP 监测的下实施俯卧位通气治疗时,遵医嘱给予脱水、打开引流管释放部分脑脊液等降低颅内压措施,减少因体位改变对患者的不良影响。
2.更换体位前再次评估 GCS评分 ,排除俯卧位通气禁忌证,如患者能否耐受头低位;有无颅内压增高及瞳孔变化;脊柱伤是否稳定;目前的血流动力学是否稳定。翻身时评估患者耐受力、呼吸频率、力度、心率、血压, SpO2, 如翻身10分钟后呼吸频率、力度、心率、血压不能恢复正常, 则提示患者不能耐受该体位。
3.评估患者对俯卧位的反应。支垫方法要正确。确保患者卧位的舒适度。
4.受压皮肤观察,俯卧位时应每小时调整患者头部体位, 防止颜面部骨折部位压伤, 评估患者破溃部位的皮肤, 置干燥敷料于易发生摩擦力的部位。观察头部敷料有无渗血渗液情况,电极贴置于背部相应位置,避免胸部皮肤压伤。
5.管道护理,翻身前应做好口腔护理,确保舌头在患者口腔内;确保气管插管安全,彻底排痰, 吸净气道、口、鼻腔内分泌物, 确保人工气道通畅;翻身时各种引流管暂时夹闭, 防止逆行感染, 翻身后及时开放管道, 妥善固定并防止导管滑脱。
6.根据患者耐受度给予肠内营养, 俯卧位之前1小时停止肠内营养 , 防止翻身过程中发生返流、误吸。
俯卧位通气后如何进行吸痰操作:
1. 严格执行手卫生及无菌操作。操作动作必须轻柔,减少不必要的刺激。
2.保证氧供,给予雾化吸入等方法充分湿化气道,应用吸痰器彻底吸痰, 吸净气道、口、鼻腔内的分泌物 , 确保人工气道通畅。
3.俯卧位通气对痰液进行有效的体位引流的同时,便于护士充分拍背体疗,安置患者俯卧位或侧俯卧位头偏向一侧,有利于呼吸机管道通畅,同时便于观察排出痰液的颜色,性状及量。
4 遵医嘱合理应用抗生素。
       个人见解,虽然俯卧位通气在临床应用日益广泛,而这位患者属于重型颅脑复合伤头部手术后,可采用侧俯卧位进行治疗。具体方法:侧俯卧位的实施 由3-5名护士协作。先将患者平移至床旁,向对侧翻转侧卧,臀部稍向后,下方手臂及肩部向外稍挪出,与身体平行,防止受压,上方手臂自然弯曲并固定于床栏上,不影响脊柱伤的情况下让患者双下肢屈曲向前。在患者肩、髋、膝、踝等关节处垫以软垫,头部垫以头圈并偏向一侧,床头抬高约 15 ~ 20°。注意导线、管道通畅.。在 ICP监测的情况下实施侧俯卧位机械通气治疗也能明显改善患者的低氧血症。


引用 hgsa202 2018-11-8 14:32
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
中国护理之声护管师A班学员hgsa202   徐珊珊  宁波老年康复医院    完成时间:11月8日


一、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
观察指标:
1、有效指标:SPO2或SPO2改善。2、无法耐受俯卧位:SPO2下降、HR上升、心律失常。

常见并发症及预防如下:
     1.血压下降:密切观察,如数分钟恢复,则不需要转回仰卧位; 如时间较长,经积极处理无改善则恢复到仰卧位。
   
    2.呼吸道不畅:
翻身前应做好口腔护理,确保舌头在患者口腔内;确保气管插管安全,彻底排痰, 吸净气道、口、鼻腔内分泌物, 确保人工气道通畅
    5.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出:加强管道管理,注意有效固定导管,观察体位改变时是否引起牵拉,设专人保护管道,防止扭曲、过度牵拉而脱出。俯卧位时,观察导管是否受压,保持通常。
    6.逆行感染:
;翻身时各种引流管暂时夹闭, 防止逆行感染, 翻身后及时开放管道, 妥善固定并防止导管滑脱。
   7.颜面部水肿、失明:头部垫高 15 ~ 30°,可减轻水肿发生;如有轻度水肿, 转至仰卧位几天后便可消退。
   8.头颈过度牵拉,手臂位置不正确导致神经麻痹;避免长期压迫眶上神经,病人双手放置舒适位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、腕关节, 防止肌肉萎缩,并予穿弹力袜,防止深静脉栓塞的发生。
    9.压疮:
受压皮肤观察,俯卧位时应每小时调整患者头部体位, 防止颜面部骨折部位压伤, 评估患者破溃部位的皮肤, 置干燥敷料于易发生摩擦力的部位。观察头部敷料有无渗血渗液情况,电极贴置于背部相应位置,避免胸部皮肤压伤。
      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作。
    吸痰前给予100%纯氧吸入,吸痰时由深向外扭转提出,动作轻柔,每次吸痰时间不超过15S,严格无菌操作。
引用 hgsb101 2018-11-8 14:37
                                                      1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
                                                      hgsb101董娟  甘肃省玉门市第一人民医院    完成时间2018.11.8
       1、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何早期发现并发症?
       通气时间取决于病人耐受程度,生命体征变化和氧合指标。最短0.5小时,最长3小时,平均1.5小时。每天2--3次,通气过程中医护人员应该守护在病人床前,以便及时发现病情变化。在改变体位前先观察病人的各项生理指标,选择最适当的翻身方法,确保有足够的护理人员,保护好病人。观察病人的生命体征,意识,瞳孔光反射情况,监测血气分析。转换体位前夹毕各管路,防止反流,转换体位后及时开放各管路,保持通畅。整个过程中密切监测病人,防止因躁动拔管。
有效指标:PaO2或氧和改善。若无法耐受俯卧位时患者会出现氧合不升、HR下降或心律失常。
      2、俯卧位如何早期发现并发症?
      (1)导管移位/脱出的预防方法:俯卧位通气前用胶布固定气管插管,外再用加固绳固定导管,避免受唾液分泌物的影响。翻转体位前首先检查导管是否固定有效,翻转过程中避免牵拉气管导管。翻转体位后, 头部处于较低的位置, 痰液及分泌物易于流出, 需增加清理气道分泌物次数, 避免导管堵塞;加强口鼻腔分泌物清理, 保持局部清洁。根据病人体位翻转间隔时间调整基础护理时间, 口腔护理、会阴护理安排在仰卧位时间段内进行。。
      (2)防压疮:俯卧位通气时, 面部处于较低的位置, 晶体液输注过多时, 可导致面部水肿和气道水肿, 面部容易发生压疮。俯卧位通气时压疮常见的好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处, 如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等需要格外注意, 尤其是较长时间处于俯卧位的病人, 更容易出现。需要经常在小范围内挪动病人, 避免一个部位长时间持续受压。
      (3)神经损伤   俯卧位通气可能发生的神经损伤包括眶上神经、面神经、腭神经, 发生率非常低。预防神经损伤虽然充分关注上述部位, 仍有损伤, 原因不清楚, 可能与牵拉、挤压所致的缺血有关。
      参考文献:
      http://kns.cnki.net/KXReader/Detail?             autoLogin=1&TIMESTAMP=636771368598421246&DBCODE=CJFD&TABLEName=CJFD2014&FileName=SXHZ201411002&RESULT=1&SIGN=oLty9hvI1fjKENCDaXhYm%2fBYplI%3d&UID=WEEvREcwSlJHSldTTEYzVDhsOWkyUFpuQWtaTHdaR1M1UER4bCtRVGxtTT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!

      3、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
       在俯卧位通气前护理人员要充分吸出口鼻腔和气管内痰液或分泌物。因为在实施俯卧位通气后吸痰会很不方便,但在通气过程中可以拍背,有利于痰液排出。如果需要吸痰将偏向一侧的头固定,使用一次性吸痰管或密闭式吸痰管。注意事项:1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。 2.吸痰前后应当给予纯氧2分钟,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔 3-5 分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。

引用 hgsb006 2018-11-8 15:52
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师B班第一小组全体学员  完成时间  2018.11.09


        1、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何早期发现并发症?
      通气时间取决于病人耐受程度,生命体征变化和氧合指标。最短0.5小时,最长3小时,平均1.5小时。每天2--3次,通气过程中医护人员应该守护在病人床前,以便及时发现病情变化。在改变体位前先观察病人的各项生理指标,选择最适当的翻身方法,确保有足够的护理人员,保护好病人。观察病人的生命体征,意识,瞳孔光反射情况,监测血气分析。转换体位前夹毕各管路,防止反流,转换体位后及时开放各管路,保持通畅。整个过程中密切监测病人,防止因躁动拔管。
      有效指标:PaO2或氧和改善。若无法耐受俯卧位时患者会出现氧合不升、HR下降或心律失常。
      2、俯卧位如何早期发现并发症?
     (1)导管移位/脱出的预防方法:俯卧位通气前用胶布固定气管插管,外再用加固绳固定导管,避免受唾液分泌物的影响。翻转体位前首先检查导管是否固定有效,翻转过程中避免牵拉气管导管。翻转体位后, 头部处于较低的位置, 痰液及分泌物易于流出, 需增加清理气道分泌物次数, 避免导管堵塞;加强口鼻腔分泌物清理, 保持局部清洁。根据病人体位翻转间隔时间调整基础护理时间, 口腔护理、会阴护理安排在仰卧位时间段内进行。。
      (2)预防压疮:俯卧位通气时, 面部处于较低的位置, 晶体液输注过多时, 可导致面部水肿和气道水肿, 面部容易发生压疮。俯卧位通气时压疮常见的好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处, 如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾等需要格外注意, 尤其是较长时间处于俯卧位的病人, 更容易出现。需要经常在小范围内挪动病人, 避免一个部位长时间持续受压。
      (3)神经损伤   俯卧位通气可能发生的神经损伤包括眶上神经、面神经、腭神经, 发生率非常低。预防神经损伤虽然充分关注上述部位, 仍有损伤, 原因不清楚, 可能与牵拉、挤压所致的缺血有关。



      参考文献:
      http://kns.cnki.net/KXReader/Detail?             autoLogin=1&TIMESTAMP=636771368598421246&DBCODE=CJFD&TABLEName=CJFD2014&FileName=SXHZ201411002&RESULT=1&SIGN=oLty9hvI1fjKENCDaXhYm%2fBYplI%3d&UID=WEEvREcwSlJHSldTTEYzVDhsOWkyUFpuQWtaTHdaR1M1UER4bCtRVGxtTT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!1.4. 环境护理 重视并加强病房,尤其是 ICU 病室的环境管理,严格执行消毒灭菌制度,定期应用专业消毒液擦洗室内物品表面,并用紫外线消毒室内空气; 维持合适温度( 22~24℃ ) 和湿度( 50% ~ 60% ) ; 保持病室通风,确保空气新鲜,每天3 ~ 5 次通风,每 2 周须进行 1 次空气培养,每月监测空气、物品表面细菌情况; 对 60 岁以上、机体免疫力较差患者严格执行保护性隔离,有条件的尽量安排独立病房。此外,要严格控制病房人员流动,凡进入 ICU 探视、医疗护理人员,须穿戴无菌衣、帽,执行净手制度,严格落实无菌制度。
5.呼吸道护理 对于颅脑损伤昏迷患者需经气管切开术,应将床头抬高 15°~30°,采取平卧位,同时将头偏向一侧,以免呕吐物堵塞气管引起窒息。保证患者人工气道合理湿化,即温度在 37 ℃,100% 湿化,以保证气道的通畅,并适时吸痰,以密闭性吸痰为主,动作轻柔。吸痰前先对患者翻身、叩背,再向气道滴入 3 ~ 5 ml 生理盐水,稀释痰液,促进痰液排出。吸痰时须依照气道阻力、SpO2 等状况判断是否需要吸痰。及时多次进行痰培养+药物敏感实验,选用敏感抗生素治疗致病菌[1]。
6.并发腹泻护理 在插入胃管后,引发腹泻是留置胃管最常见的并发症。患者出现腹泻情况后,应立即调节注入食物的温度、浓度以及注射过程中的速度。同时保证注入物的新鲜,应将食物温度调节至 35 ℃ ~37 ℃左右,注射速度应调剂为每小时平均注入 30~50 ml,每日食物总注射量应在 500 ml 左右 [2]。每次经鼻饲注射完毕后均应用温开水冲洗胃管,确保管壁中无食物残留物。如患者仍无好转应及时进行粪便培养,查清致病菌,并进行有效处理。
7.口腔及眼部护理 由于多数患者应用鼻饲胃管,因此应每日用 2% 的硼酸进行口腔护理,保持口腔清洁,以免引发口腔感染等并发症。对应用呼吸机治疗时间较长患者,还需定期开展口腔细菌实验室培养。对重型颅脑损伤眼睛不能完全闭合的患者,其眼角膜由于长期得不到眨眼湿润从而造成角膜干燥,很容易引发结膜炎、溃疡等并发症,因此应给予红霉素眼膏,或给予凡士林纱布遮盖眼部保护眼角膜 [3]。
8.心理护理 护理人员在对颅脑损伤昏迷患者进行护理操作的同时,应当以主动、和蔼、亲切、诚恳的态度与患者家属进行交流,由于颅脑损伤多是突然发生,同时伴有长时间的昏迷,因此患者家属很难接受,因此护理人员应当处在患者家属的角度想问题,患者家属由于不安等心理很容易反复不停的询问问题,护理人员应当一一进行耐心解答。通过清晰、明了的进行相关健康知识宣教可帮助患者家属了解患者疾病病情以及可能出现的不良反应及并发症,可达到积极配合护理人员治疗的效果 [4]。
[1] 罗文科 . 振动排痰机辅助治疗重型颅脑损伤后肺部感染疗效观察 [J].
基层医学论坛,2013,31(11):4123-4125
[2] 叶雪花,赖月榕,宁玉娟,等 . 应用两种方法为气管切开患者留置胃
管的护理分析 [J]. 临床医学工程,2013,11(11):1433-1434.
[3] 张虹,昝香怡,董晨明,等 . 重度颅脑损伤机械通气患者经鼻肠管进
行肠内营养的临床研究 [J]. 甘肃医药,2013,8(8):561-564.
[4] 陈晓艳,仲悦萍 . 重型颅脑损伤患者鼻饲并发症的观察及护理 [J]. 实
用临床医药杂志,2013,10(5):61-63.

9.密切观察患者心率、心律、血压、呼吸、SpO2 等。定时监测动脉血气分析监测,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。观察患者意识及瞳孔对光反射,如果患者在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等不适,应及时报告医生。转换俯卧位后使病人头偏向一侧并用头圈固定,可以更加直观观察病人呼吸管道情况。
10.熟练掌握安全转换患者体位的操作方法,进行密切的监测和提供适当的护理,有效预防并发症的发生,更好的发挥俯卧位通气的治疗作用。密切观察患者情况,尽早发现可能产生的并发症,如皮肤黏膜压迫受损,口腔和气管分泌物临时增加组赛气道,扭伤,眼球或角膜损伤,眼眶周围或结膜水肿,压疮及导管脱落等。




       3、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
       在俯卧位通气前护理人员要充分吸出口鼻腔和气管内痰液或分泌物。因为在实施俯卧位通气后吸痰会很不方便,但在通气过程中可以拍背,有利于痰液排出。如果需要吸痰将偏向一侧的头固定,使用一次性吸痰管或密闭式吸痰管。注意事项:1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。 2.吸痰前后应当给予纯氧2分钟,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔 3-5 分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。


引用 hgsa103 2018-11-9 03:07
1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声护管师A班Hgsa103任娟  完成时间:11月9日
         一、俯卧位通气后观察的指标,如何及时发现并发症?
           1.俯卧位通气在改变体位前先观察病人的各项生理指标,观察病人HR、BP、SPO2等,定期监测动脉血气分析,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。俯卧位通气后查看PaO2或SPO2是否改善,如果改善,则通气有效;如果SPO2下降,HR上升,发生心律失常,则是患者无法耐受俯卧。
        2.观察个各种管道有无脱管;
        3.注意血压有无下降,部分支撑物放置不当可致腹内压升高,腔静脉受压引起低血压;
        4.注意潮气量是否减少;呼吸是否通畅,气管插管是否阻塞、打折;
        5.观察液体有无不畅;
        6.引流管是否畅通;
        7.颜面部有无水肿.
        8.皮肤受压情况。
        9.注意观察有无俯卧位通气的并发症: 如皮肤压伤、水肿、坏死,外周神经损伤,肌肉损伤,关节脱位、角膜溃疡、眼眶周围或结膜水肿、压疮,低血压,气管插管的脱出和其他引流管的压迫和移位,血管通路的阻塞等。
        如何及时发现并发症?                                           答:1.如果患者出现烦躁、HR加快等检查腹部是否受压,让患者腹部有移动空间,用厚垫支撑头部、胸部、髋部及小腿部分。
        2.翻身后把头部垫高20o--30o,头下垫软枕或马蹄形枕,使颜面部悬空,可避免插管的受压,减少水肿的发生。
        3.测量记录气管插管的插入深度,观察体位改变是否引起牵拉,防止扭曲、过度牵拉而脱出。
        4.注意引流管的观察与护理,查看有无阻塞、打折、松脱或以外拔管。俯卧位时,腹内压增高,容易引起腹部引流不畅,适当应用枕头或棉垫支撑同   侧髋部,并使同侧下肢变曲,以减轻腹部压迫,保证引流管通畅,翻身前夹闭各引流管及尿管,防止逆流,翻身后立即开放,检查连接是否完好。
        5.观察静脉导管是否受压,脱出,定时冲洗,以防深静脉导管堵塞。
        6.观察血压变化,如果出现低血压,观察数分钟回复,则不需要转回仰卧位,如果时间较长,经积极处理无改善,则应恢复到仰卧位。
        7.防止头部过度牵拉,注意转动头部,避免压迫框上神经,病人双手置舒位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤。帮助病人活动踝关节、 腕关节,防止肌肉萎缩。
         8.注意受压部位皮肤情况,正确使用软枕及凹形枕等器具,定时更换位置,避免局部长期受压。每2h变动头部及上肢位置1次。如发现皮肤发红,可 改为仰卧位,局部理疗使之恢复。角膜上可涂少量金霉素眼膏,防角膜溃疡发生。

         二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
       按需吸痰保持气道通畅。根据气管插管长度及内径选择长短、粗细适宜的吸痰管,其外径不得超过套管内径的1/2,严格无菌操作。下吸痰管时确保无负压,吸痰管放置于气管导管前>1cm,动作轻柔,防止损伤黏膜,吸痰时,吸痰管一边吸痰,一边呈螺旋形逐渐退出,<15秒,吸痰结束后,需要把吸痰管拔出,用生理盐水进行冲洗,完成吸痰后,用听诊器对患者肺部痰鸣情况进行有效诊断,如需再次吸痰,则需在上次吸痰结束3分钟后重复以上相关操作。并对吸痰的色、量、性状、吸痰频率、吸痰时间进行记录。




引用 hgsa207 2018-11-9 08:04
关于“脑外伤患者俯卧位通气法”的会诊意见

中国护理之声护管师A班学员hgsa207代红梅  2018、11、9

1、  俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
1)   俯卧位通气时间:病人通气时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标,最短0.5h,最短3h,平均1.5h,2h-8h更换为仰卧位,每天两次或三次,通气过程中护理人员应守护在病人床前,以便发现病情变化及时处理。
2)    应观察的指标有
a、 有效指标:PaO2或SPO2有无改善。
b、 无法耐受俯卧位:PaO2下降、HR上升、心率失常。
3)   密切观察患者的生命体征变化,定时检测血气分析。
4)俯卧位通气的并发症及预防措施
A意外脱管:置管时妥善固定导管,每班严格进行交接,查看导管固定情况,异常时及时进行处理,对于烦躁不安的患者应遵医嘱使用约束带和镇静剂。
B暂时缺氧、低血压。
C压疮-前额、眼、面额、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾:制订翻身计划,帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区,可以使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开,尽量加大支撑面,减少对身体局部的压力。保持皮肤清洁干燥,给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。
4) 面部水肿:适当的改变面部位置,防止长时间受压。头部予以垫高20-30度,注意观察颜面部情况,每日最长3小时,最短30分,根据患者的耐受情况随时进行调整。头下垫凹形枕,使颜面部悬空,避免局部受压。
2、 俯卧位通气后如何进行吸痰操作。
在实施俯卧位通气前护理人员要进行扣肺并给予充分吸出病人气管套管内的痰液或分泌物,因为在实施俯卧位后在给患者吸痰时会很不方便,但可以在俯卧位过程中可以给患者给予扣肺,从而有利于痰液的排出。

引用 hgsb115 2018-11-9 08:35
本帖最后由 hgsb115 于 2018-11-9 10:23 编辑

1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

第三组  Hgsb115冉晴     余庆县人民医院      完成时间:11月8日


  【需要解决的问题】
   1、俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
答:俯卧位通气后观察指标有哪些:
a.皮肤粘膜压迫受损
b.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出
c.注意患者气道的引流,防止气道阻塞
d.颜面部水肿
e.手臂位置不正确导致神经麻痹

   如何及早发现并发症:
a.及时检查受压部位,防止压力性损伤,定期更换体位,防止长时间受压,选择合适的敷料,减少受压
b.密切观察预防脱管:适当约束肢体,防止意外拔管;充分镇静,RASS镇静维持在-2— -3分,避免躁动引起脱管;双重固定各管道,监测气囊压力;各导管的合理摆放;床边观察,尽量不要离开病人
c.预防导管阻塞:俯卧位通气前做好吸痰,防止导管受压,俯卧位通气过程中按需吸痰,注意充分引流通畅,理想的湿化效果,及时处理“窒息”警报

   2、俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
答:为俯卧位通气患者进行吸痰,操作者洗手、戴口罩、备齐用物,协助患者头偏向一侧,面向操作者,手消毒。
吸痰前:给予2分钟纯氧,打开灭菌用水、戴无菌手套,试吸少量灭菌用水、检查吸痰管是否通畅。
吸痰时:呼吸机暂停送气,避免低氧吸痰时给氧,将吸痰管轻轻插入鼻腔/口腔(①口腔吸痰:将吸痰管由口腔经咽喉部插至气管:②鼻腔吸痰:将吸痰管插入鼻腔前庭、下鼻道、鼻后孔、咽喉插至气管)吸痰时将吸痰管左右旋转向上提,每次吸痰时间(15秒)、并观察吸出分泌物的颜色、量及性状、注意观察患者病情及生命征的变化。
吸痰后:用灭菌用水冲洗吸痰管,关压力表,纱布擦净患者面部分泌物,再次听诊肺部、观察生命征,吸痰后再给予2—3分钟纯氧后呼吸机辅助送气,协助患者取舒适卧位。
                                                                                                                  
                                                                                                                版权归中国护理之声网站所有
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引用 hgsb011 2018-11-9 08:59
重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊
2018护管师B班第四组 hgsb007 李笑莉
问题一:俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
俯卧位通气相对禁忌症:严重的低血压休克、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折。
1、俯卧位通气前可适当给与患者镇静药物应用。
2、患者左颧弓骨折、左额部及左眶周围组织肿胀,右膝部有伤口。俯卧位时应注意保护,避免局部受压。
3、俯卧位通气时,应给与患者合适部位垫软枕,头部可用头圈固定,使头偏向一侧。
4、俯卧位通气时应严密观察患者生命体征,如果出现血压下降或者心率下降应及时报告医生给与处理。检测血氧饱和度。俯卧位半小时后检测患者血气。根据结果调节呼吸机参数。
5、俯卧位时患者口腔分泌物较多应及时清理,保持气道通畅。有插管的患者应定时给与吸痰。
6、皮肤护理,额部、下颌、肩峰、髂前上棘等受压处皮肤可给予压疮贴预防局部压疮形成。
7、管道护理 保持给引流管通畅,避免扭曲受压。保持气管插管不移位,预防发生堵管。
8、颜面部可发生体位性水肿,可适度抬高床头15°。
9、根据患者耐受情况可给予12小时以上的俯卧位通气。

问题二:俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
为患者实施俯卧位通气前应充分吸痰。俯卧位通气时应保持气管插管不移位,妥善固定,保证通畅。使患者头偏向一侧,吸痰前给予纯氧吸入2-3分钟,吸痰时密切关注患者血氧饱和度


    2018护管师B班第四组 hgsb011 王家喜
问题一:俯卧位通气后观察指标有哪些?如何及早发现并发症?
俯卧位通气后观察指标有:1.有效指标PaO2或SpO2;2.无法耐受俯卧位 SpO2下降、HR上升、心律失常。
俯卧位通气要加强监护,适当给予镇静剂,早期发现并发症。1.俯卧位通气治疗在变换卧位前应充分吸净口鼻腔和气管内分泌物,保证呼吸道通畅;妥善固定气管插管,防止意外脱管,目前临床中多使用气管插管固定器固定,其固定效果好,且操作简便。2.俯卧位通气最常见的并发症是颜面水肿,故要加强保护,头部垫高15~30度,以减轻颜面部水肿。3.做好皮肤护理预防压疮的发生,在易受压部位给予预防性压疮敷料保护,每小时检查检查局部受压点,变换调整位置,适当减压。4.严密监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度,防止持续暂时缺氧及低血压。

问题二:俯卧位通气后如何进行吸痰操作?
俯卧位应用机械通气时配合人工吸痰基本操作:把呼吸机的Y型管和密闭式吸痰管以及气管插管进行有效的连接,在吸痰过程中把吸痰管向气管中插入,直至超出气管导管头端的1cm上下,并对气管插管口的负压控制装置进行有效调节,吸痰管一边吸痰一边呈螺旋形逐渐退出,吸痰时间控制在<15s。完成吸痰治疗后,用听诊器对患者肺部的痰鸣情况进行有效的诊断,如果需要再次吸痰,需间隔3分钟以上。吸痰的深浅度:有新的研究表明,浅部吸痰优于深部吸痰,所以吸痰管放置的位置必是气管导管前>1cm上下即可。
参考 中国知网  俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征不同吸痰深度的应用;俯卧位通气在低氧血症中的临床应用及护理现状

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